Modulo richiesta certificato elettorale

Il sottoscritto < cognome> __________________________ < nome> ________________________ nato a ___________________________ il ___________ C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente a ___________________________________ in via __________________________________ nr.___
Appartenente alla componente:
	Personale ATA (specificare incarico svolto)

	Personale docente (specificare materia di insegnamento e classi assegnate)

	Genitori ( indicare nome dei figli e classi frequentate)

Chiede
il rilascio di un certificato che consenta l’espressione del voto, in modalità remota, nelle elezioni per il rinnovo del consiglio di istituto che si terranno i giorni domenica 29 e lunedì 30 novembre 2020. 
Il certificato potrà essere inviato all’indirizzo email _________________________________ oppure in forma cartacea presentandosi previo appuntamento in ufficio di segreteria.

Data ________
Il richiedente
_________________________

Nota: 
Il documento potrà essere inviato alla casella email: segreteriaic3@comprensivocervia3.edu.it 
Se firmato con firma autografa e scannerizzato dovrà essere accompagnato dalla copia di un documento di identità in corso di validità (non necessaria se il richidente firma digitalmente la richiesta).